腹股沟淋巴结皮瓣解剖特点及临床设计的初步研究

【摘要】目的：接受乳腺癌(改良)根治术同时行腋窝淋巴结清扫的患者术后有一定的上肢淋巴水肿发生率,临床治疗较棘手,至今仍无根治的方法。但在手术治疗方面,仍然取得一定的进展。特别是应用显微外科技术将腹股沟淋巴结皮瓣游离移植于患肢腋窝或手腕,取得一定治疗效果,但目前并未广泛开展。主要是因为淋巴结皮瓣的解剖特点,包括腹股沟淋巴结数量分布情况、血供及与周围血管的位置关系、皮瓣血管蒂变异及临床设计等问题,目前仍不清晰。因此,在本研究中我们试图为以上问题提供解剖学依据,利于术者在更全面的了解该皮瓣解剖特点后作出合理设计。方法：1.回顾性分析了52位患者的多排螺旋CT动脉造影(multidirector-rowCTangiography,MDCTA)原始资料。将原始图像进行重建,主要步骤：将旋髂浅静脉汇入大隐静脉点设置为原点,将腹股沟区划分为四个象限：外上象限、内上象限、外下象限、内下象限。分别将外上象限、内上象限、外下象限、内下象限设置为象限一至象限四。统计各象限淋巴结数量并相互比较。同时观察各象限出现的主要营养血管情况。2.分析旋髂浅动脉浅支、深支与腹壁浅动脉相互解剖关系在MDCTA重建图像上的典型表现,尝试将血管变异归类,并观察淋巴结与周围血管的相对位置。完成4例新鲜尸体标本的大体解剖研究作为补充。在临床上,尝试应用MDCTA技术辅助制定下腹部皮瓣携带腹股沟淋巴结组织瓣的手术计划。结果：1.结果采用单因素方差分析比较,如P值小于0.05视为存在统计学差异。象限一至象限四内淋巴结数量平均值分别为：3.3±1.6,2.0±1.2,1.5±1.3,1.9±1.4枚,总体存在统计学差异(P<0.001)。事后检验两两对比发现存在统计学差异的分组：象限一与象限二(P<0.001),象限一与象限三(P<0.001),象限一与象限四(P<0.001),象限二与象限三(P=0.029)。无统计学差异的分组：象限二与象限四(P=0.926),象限三与象限四((P=0.211)。各象限主要营养血管情况：象限-中,旋髂浅动脉出现率100%,腹壁浅动脉出现率6.6%。象限二中,旋髂浅动脉出现率0%,腹壁浅动脉出现率78.0%。象限三、四中,旋髂浅动脉及腹壁浅动脉均未出现。2.根据动脉变异在MDCTA典型表现及大体解剖中的走行特点,将其归类为四种类型。类型一：旋髂浅动脉与腹壁浅动脉从同一主干发出；类型二：腹壁浅动脉缺如；类型三：旋髂浅动脉与腹壁浅动脉分别从各自的主干发出；类型四：旋髂浅动脉浅支与深支分别从各自的主干发出。从三维重建图像及大体解剖观察：旋髂浅动脉浅支与淋巴结的位置关系较深支更紧密。临床上,术前应用MDCTA对2例需接受乳房再造及同时治疗上肢淋巴水肿的患者辅助制定联合皮瓣手术计划。2例患者术中均未改变腹股沟供区手术计划,皮瓣全部存活。关于治疗效果的长期随访还在进行中。结论：1.通过本研究设置的四个象限淋巴结数量的比较,象限一内的淋巴结数量是四个象限中最多的,并且大部分淋巴结被旋髂浅动脉营养。象限二内的淋巴结数量稳定,大部分被腹壁浅动脉营养。两个象限都能为淋巴结皮瓣提供一定数量的淋巴结。但是,解剖学结果只能为术者选择供区及转移多少淋巴结提供参考,关于最合适的淋巴结数量,达到治疗效果同时保证供区不出现淋巴水肿等并发症,还需要进一步研究。2.根据归类类型,为术者将来遇到类似的解剖变异提供了选择血管蒂及切取皮瓣手术方式的参考依据。MDCTA是作为腹股沟淋巴结皮瓣术前设计的理想检查之一,特别适用于淋巴结组织瓣与下腹部皮瓣的联合术式。关于具体如何切取皮瓣,选择哪支动脉作为血管蒂,皮瓣如何设计,最终由术者参考术前获得的解剖学信息决定,并根据术中情况灵活调整。
【作者】张寒；
【导师】穆兰花；
【作者基本信息】北京协和医学院，外科学（专业学位），2014，博士
【关键词】淋巴水肿；腹股沟淋巴结皮瓣；供区；多排螺旋CT动脉造影；

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